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Fine vita, nella cura il vero criterio è la giusta proporzione

Riflessioni a margine dell' intervento di papa Francesco sulla cura dei malati che versano in condizioni cliniche definite di 'fine vita'

di Roberto Colombo 09/12/2017

Il recente intervento di papa Francesco sulla cura dei malati che versano in condizioni cliniche definite di 'fine vita' ha avuto ampia recezione e riacceso un dibattito inconcluso medicalmente, eticamente e politicamente, suscitando anche interpretazioni o speculazioni divergenti. È inequivocabile, dalle espressioni usate, dal contesto in cui sono inserite e dai documenti magisteriali citati, che il Santo Padre intende escludere in modo categorico sia l’accanimento terapeutico sia l’eutanasia.

Questa lettura è stata offerta in un’intervista dal destinatario stesso del messaggio, il presidente della Pontificia Accademia per la Vita, e da autorevoli commentatori cattolici e laici. La possibilità logica, clinica ed etica di tenere coerentemente insieme le due negazioni, quella dell’accanimento terapeutico e quella dell’eutanasia omissiva (in cui la morte è provocata anzitempo dalla deliberata mancanza di una azione che si sarebbe potuto compiere o non interrompere), trova il suo centro di gravità nel concetto di 'proporzionalità delle cure' cui è sottoposto il paziente, come esplicitamente richiamato da papa Francesco.

Il punto critico (e decisivo per rendere piena ragione del duplice e inseparabile rifiuto dell’accanimento terapeutico e dell’eutanasia) è costituito dal modo di intendere – e, conseguentemente, di applicare nella deliberazione etico-clinica – questa 'proporzione'. Proporzione dice rapporto, relazione ponderata, confronto, corrispondenza, armonia. E suppone due dimensioni da paragonare. Nel caso in questione (un malato sottoposto a un trattamento), quali sono i due termini da considerare per verificare se esista proporzione o sproporzione? Il primo è fuori discussione: il trattamento in oggetto, per il quale si deve decidere se intraprenderlo o non iniziarlo, se continuarlo o sospenderlo.

Quanto al secondo termine, si aprono due percorsi. Uno di essi assume come elemento di paragone l’effetto inteso e atteso del trattamento rispetto alla condizione clinica del paziente, ossia quali siano le specifiche risposte fisiopatologiche al trattamento stesso: positive (miglioramento o stabilizzazione), nulle (invarianza o variazioni non significative) oppure negative (peggioramento o destabilizzazione). Così, nel singolo paziente, in qualunque condizione clinica si trovi, si valuterà caso per caso (a partire dal suo stato fisiopatologico) la proporzione o sproporzione di ogni trattamento (diagnostico, terapeutico, analgesico, riabilitativo, ventilatorio, nutrizionale o idratativo) rispetto all’effetto per il quale il trattamento stesso è clinicamente indicato.

Per esempio, la ventilazione meccanica ha la sua ragione d’essere applicata quando, assicurando un adeguato volume di gas ai polmoni, favorisce attraverso la perfusione ematica l’ossigenazione dei tessuti, il metabolismo aerobico, l’equilibrio acidobase e la funzionalità degli organi. Se la fisiologia di un paziente è a tal punto compromessa da non beneficiare più della ventilazione, questa diventa 'futile' (secondo il concetto clinico di futility ) e può arrecare danno anziché o più che beneficio. La ventilazione andrà sospesa o non iniziata in qualunque paziente per il quale essa risulta un trattamento sproporzionato in tale preciso senso: sia esso un bambino, un giovane o un anziano, affetto da qualsiasi malattia in ogni sua fase.

Nessun criterio estrinseco (rispetto a quello fisiopatologico clinico, ultimamente volto alla tutela della vita e ad evitare gravose sofferenze al malato) entra in gioco nella valutazione della proporzionalità o meno del trattamento. Si realizza così un trattamento giusto per tutti (che non è identico in tutti, perché ognuno risponde a esso in modo individuale, a seconda delle proprie condizioni cliniche) e non si attuano discriminazioni, quanto alle cure, tra persone o categorie di soggetti diverse (per esempio, tra pazienti con lesioni non di tipo cerebrale e quelli in stati privi di coscienza o con coscienza minima).

In questa precisa accezione di mancata proporzionalità, la sospensione di un trattamento non configura un atto di eutanasia omissiva. È quanto afferma la Congregazione per la dottrina della fede nella risposta del 2007 al quesito sulla somministrazione di alimenti e di fluidi ai pazienti in stato vegetativo: è un atto moralmente dovuto, ma solo «nella misura in cui, e fino a quando, dimostra di raggiungere la sua finalità propria, che consiste nel procurare l’idratazione e il nutrimento del paziente».

Precisando, nella nota di commento, che occorre infatti considerare il caso in cui, «per complicazioni sopraggiunte, il paziente possa non riuscire ad assimilare il cibo e i liquidi, diventando così del tutto inutile la loro somministrazione. Infine, non si scarta assolutamente la possibilità che in qualche raro caso l’alimentazione e l’idratazione artificiali possano comportare per il paziente un’eccessiva gravosità o un rilevante disagio fisico legato, per esempio, a complicanze nell’uso di ausili strumentali» utilizzati per somministrare i nutrienti, l’acqua e gli elettroliti. Nessun trattamento è dovuto sempre, per sempre e in tutti i soggetti in qualunque condizione clinica si trovino. In questa considerazione, non può avere valore vincolante per il medico una richiesta del paziente, scritta anticipatamente rispetto al manifestarsi del reale quadro clinico, circa l’applicazione o sospensione di determinati trattamenti. Diverso è l’altro modo di assumere il secondo termine della proporzione dei trattamenti.

Esso viene ravvisato non nella ratio del trattamento stesso, ma in una 'misura', un 'indicatore' o un 'parametro' che qualifica il paziente secondo criteri derivati dalla presunta 'qualità' o 'quantità residuale' della sua vita, oppure da una interpretazione della sua volontà esplicita o supposta di non voler continuare la propria esistenza terrena. Così facendo, il giudizio di mancata proporzionalità del trattamento assume come termine di paragone non la realtà obiettiva della condizione clinica che il medico accerta e comunica, ricercando nel dialogo con il paziente (o chi lo rappresenta) una decisione condivisa per la cura della sua vita fino al tramonto (secondo la evangelica 'prossimità responsabile' richiamata da papa Francesco; cfr. Lc 10, 25-37), ma bensì un ' pre- giudizio' sul valore della vita di un malato in funzione della situazione in cui si trova o del significato attribuito alle parole da lui espresse in altre circostanze.

L’estrinsecismo di questa interpretazione del criterio di proporzionalità dei trattamenti non consente di raccogliere integralmente il forte appello del Santo Padre ad escludere sia l’accanimento terapeutico sia l’eutanasia (anche nella forma omissiva) e alimenta quella 'cultura dello scarto' più volte denunciata da papa Francesco anche in riferimento al bene personale e comune della vita umana, da tutelare e promuovere sempre, e non solo quando appare individualmente o socialmente 'attraente' o 'utile'.

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